Responsabile Commerciale: [+39] 081 741 05 67
Servizio Clienti: [+39] 081 741 82 06
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AVVISO IMPORTANTE

1) La presente Proposta di Contratto deve essere compilata dal Proponente stesso. È necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione.

2) La Proposta di Contratto deve essere sottoscritta e datata.

3) La validità temporale della presente Proposta di Contratto non potrà essere superiore a 30 giorni dalla data di compilazione e firma della stessa.

4) I particolari, i dettagli contenuti nella Proposta di Contratto ed ogni altra informazione fornita sono ritenute la base del Contratto di Assicurazione e costituiranno parte integrante del Contratto di Assicurazione.
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Data di prima iscrizione all'Albo Autotrasporto C/Terzi :

Ragione Sociale della Società Contraente :

Indirizzo :

C.A.P. :

Paese di Appartenenza :

Provincia :

Città :

Partita IVA:

Codice Fiscale:

Amministratore:

REA/CCIIA:

R.E.N. (eventuale):

Iscr.Albo Autotrasportatori (eventuale):

Tel / Cell :

Da quanto tempo la Società esercita l’attività in modo continuativo :

La contraente può confermare che l’attività svolta è IMPRESA DI TRASPORTO SU STRADA PER CONTO TERZI:

SI
NO


Trasporto :


Dichiarazione relativa alla Proprietà dei mezzi in uso per l’Attività della Contraente


Si prega indicare il numero dei veicoli facenti parte del parco veicolare dell’impresa ed utilizzati per lo svolgimento dell’attività della Contraente escluso i rimorchi, semirimorchi ed i veicoli a motore di massa complessiva a pieno carico inferiore o uguale a 1,5 t.:


Si prega confermare la somma assicurata richiesta ai fini della iscrizione all’albo Provinciale delle persone fisiche e giuridiche che esercitano l’Autotrasporto di cose per conto di terzi :

Dichiarazione relativa a Richieste di Risarcimento e/o Circostanze



a) Sono mai state avanzate o sono in questo momento pendenti Richieste di Risarcimento nei confronti della Proponente?

SI
NO


In caso di risposta affermativa si prega di fornire dettagli in pagina separata.


b) La Proponente sono a conoscenza di uno o più fatti, presenti o passati, che potrebbero dar luogo a Richieste di Risarcimento?

SI
NO


In caso di risposta affermativa si prega di fornire dettagli in pagina separata.


c) La Proponente può confermare che nessuna Assicurazione simile a questa è stata mai rifiutata, cancellata o disdettata o il rinnovo non è stato concesso?

SI
NO


In caso di risposta negativa si prega di fornire dettagli in pagina separata.


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